Основная страница портала
Книжный интернет-магазин Лабиринт
АлиЭкспресс - интернет-магазины Китая с бесплатной доставкой в Россиию

Хронический панкреатит:
современное состояние проблемы

Среди гастроэнтерологических заболеваний хроническому панкреатиту (ХП) принадлежит особое место в связи с многообразием этиологических факторов, сложностью патогенеза, трудностями диагностики и лечения. Некоторые авторы считают ХП самой загадочной проблемой гастроэнтерологии.

Хронический панкреатит - это довольно распространенная патология, которая проявляется признаками эндокринной и экзокринной недостаточности, а также периодическими или постоянными болями в области живота.

При этом заболевании в поджелудочной железе происходит целый ряд необратимых патологических изменений.

Устройство поджелудочного механизма

Заболевание развивается под воздействием следующих причин:

Алкоголь.

Это основная причина развития хронического панкреатита (особенно у мужчин). Доля алкогольного панкреатита доходит до 50% от общего числа заболевших. Сочетание алкоголизма с табакокурением еще больше увеличивает риск развития заболевания.

Болезни желчевыводящей системы.

Хронический холецистит, прежде всего калькулезный, постхолецистэктомический синдром и др. Чаще всего становятся причиной развития хронического панкреатита у женщин.

Несбалансированное питание.

Рацион с предельно малым количеством жиров и белков, длительное недоедание - все это часто приводит к развитию хронической формы панкреатита.

Наследственная предрасположенность.

При врожденном нарушении обмена части аминокислот (орнитина, аргинина, цистеина, лизина и ряда других) развивается врожденный хронический панкреатит (его также называют семейным панкреатитом).

Воздействие на поджелудочную железу токсинов и некоторых лекарственных средств, например, НПВС, тетрациклин, сульфаниламиды, эстрогены, меркаптопурин, фуросемид, гидрохлортиазид, азатиоприн.

Гиперлипидемия.

Аномально повышенное содержание жиров в крови.

Длительная гиперкальциемия.

Может возникнуть, например, при передозировке эргокальциферола или при гиперпаратиреозе.

Инфекционные болезни.

Инфекционный ХП развивается в 15—20% случаев при вирусных гепатитах В и С. Возникает также при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, эпидемическом паротите.

Ишемический ХП.

Встречается, главным образом, у пожилых людей (после 70 лет), страдающих атеросклерозом брюшной аорты и ее ветвей, и является одним из вариантов хронической ишемической болезни органов пищеварения с нарушением кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты.

Механические повреждения поджелудочной железы (в результате травм на производстве или в дорожных авариях, а также при оперативном вмешательстве).

Примерно у 30% больных установить этиологию ХП не удается - в этих случаях диагностируют идиопатический ХП. Факторы, предрасполагающие к его развитию, пока неизвестны. Поражаются преимущественно мелкие протоки ПЖ; возможно появление кальцификатов, кист и псевдокист в ткани ПЖ.

Таким образом, причины развития ХП многообразны, что неизбежно создает значительные трудности в диагностике и при назначении адекватной терапии.

При ХП боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. Имеются указания, что такой наиболее часто встречаемый симптом, считающийся, пожалуй, "неотъемлемым" признаком обострения ХП, как опоясывающие боли в верхнем отделе живота, является следствием пареза поперечноободочной кишки либо самостоятельной патологией толстого кишечника.

Чаще больных беспокоят боли в эпигастрии и подреберьях. Иногда больные жалуются на "высокие" боли, интерпретируя их как боль в ребрах, в нижних отделах левой половины грудной клетки.

Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, нередко приводя к развитию вторичных психических нарушений. Как правило, боли усиливаются на фоне приёма пищи, обычно через 30 минут. Это связано с тем, что именно в это время начинается эвакуация пищи из желудка в ДПК и ПЖ испытывает секреторное напряжение.

В целом, боли провоцируются обильной, жирной, жареной, копчёной и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками, усиление болей связано с усилением стимулирующих ее влияний. Наиболее часто больные отмечают обострение ХП при совокупном действии вышеуказанных факторов и курении.

У части пациентов появление боли не связано с едой.

Слева - здоровая поджелудочная железа, справа - воспалённая

Симптомы желудочной диспепсии следует отнести к самым частым симптомам - упорная тошнота, снижение и отсутствие аппетита, рвота, не приносящая облегчения отрыжка.

Клиническая картина при синдроме внешнесекреторной панкреатической недостаточности характеризуется обычно увеличением объема стула (полифекалия) и частоты стула (диарея); кал имеет кашицеобразную или водянистую консистенцию, часто приобретает неприятный, зловонный запах, характеризуется сероватым оттенком с блестящей поверхностью (жирный, "сальный"), а при наличии выраженной стеатореи кал плохо смывается со стенок унитаза.

В результате нарушения всасывания в кишечнике при внешнесекреторной недостаточности ПЖ развивается синдром белково-энергетической недостаточности, характеризующийся прогрессирующим похуданием.

Синдром эндокринных нарушений проявляется в двух вариантах:

1. На ранних стадиях ХП появляются приступы гипогликемических состояний. Возникает чувство голода, дрожь во всем теле, холодный пот, слабость, беспокойство, возбуждение, мышечная дрожь и парестезии. Это состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Такие приступы появляются нередко утром натощак или на фоне длительного голодания, быстро исчезают после приема пищи, но могут рецидивировать спустя 2-3 часа.

2. Панкреатогенный сахарный диабет развивается вследствие атрофии островковых клеток и замещения их соединительной тканью. Появление симптомов диабета обычно отмечается спустя несколько лет после начала болевых приступов. Вторичный диабет при панкреатите, в особенности в начале заболевания, протекает легче "эссенциального". Потребность в инъекциях инсулина обычно сравнительно невысока, сравнительно редко развиваются диабетическая кома и кетонурия.

Для большинства пациентов с ХП достаточно проведения консервативной терапии, которая заключается в купировании симптомов и предотвращении развития осложнений ХП.

Должны быть решены шесть главных задач:

1. прекращение употребления алкоголя и отказ от курения;

2. определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;

3. лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ;

4. лечение эндокринной недостаточности, прежде всего на ранних стадиях (до развития осложнений);

5. нутритивная поддержка;

6. скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном панкреатите.

Просто красивые железы:)

При упорном и стойком болевом синдроме - голодные дни (1-3 и более), в сочетании с обильным щелочным питьем; по показаниям - энтеральное (с введением нутриентов через специальный зонд в тощую кишку) или парентеральное питание.

Иногда применяют воздействие холода на область эпигастрия (искусственная гипотермия ПЖ).

С четвертого дня постепенно увеличивают энергоценность пищи. Пища должна содержать простые углеводы. Принимать пищу необходимо малыми порциями, 7-8 раз в день. Можно употреблять фруктовые соки, сахар, мёд, варенье, отвар чёрной смородины, отвар шиповника, клюквенный морс - всего до 2-2,5 л жидкости в день.

На пятый день разрешается пища с небольшим содержанием растительных и молочных белков. С 6-7 дня лечения в рационе увеличивают количество белков и углеводов, вводят в него жиры.

Из рациона больного исключают продукты, оказывающие выраженное стимулирующее влияние на желудочную секрецию и функцию поджелудочной железы: отвары мяса, рыбы, овощей, грибов, алкогольные и газированные напитки, чёрный хлеб, кофе, крепкий чай, сырые овощи и их соки, копчёности, консервы, пряности.

В настоящее время доказано, что достаточное количество белков в питании больного хроническим панкреатитом улучшает течение заболевания.

Поэтому в рацион такого больного включают около 140 г белков, из которых 60-70% животного происхождения. Количество углеводов ограничивается до 350-400 г в сутки, а иногда и до 150-200 г за счет исключения простых углеводов.

Содержание жиров сокращается до 80 г в сутки.

В период обострения хронического панкреатита и во время ремиссии рекомендуется щадящая в механическом и химическом отношении пища, приготовленная на пару, измельчённая, протёртая.

При гиперсекреторных (гиперферментных) формах ХП, протекающих, как правило, с интенсивным рецидивирующим болевым синдромом, который приносит больным физические и психические страдания, важнейшее патогенетическое значение имеет эффективное купирование боли.

На I этапе основной задачей является создание "функционального покоя" ПЖ, поскольку именно активная панкреатическая секреция служит главной причиной повышения гидростатического давления в протоковой системе ПЖ при затруднении оттока (основная причина боли).

Эта задача достигается (помимо голодания и щелочного питья, а также приема антацидов) следующими путями:

1. Приёмом внутрь больших доз современных полиферментных препаратов (креон, панцитрат, ликреаза, мезим форте и др.). Высокая концентрация ферментов ПЖ в ДПК вызывает угнетение экзосекреции ПЖ за счет феномена обратного торможения.

2. Максимальным торможением кислой желудочной секреции с помощью блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) или (лучше) ингибиторов протонной помпы (омепразол или его аналоги, особенно рабе- и эзомепразол) при их парентеральном введении или приёме внутрь. Именно хлористоводородная кислота желудочного сока, поступая в ДПК, стимулирует образование секретина и панкреозимина, резко повышающих экзосекрецию ПЖ.

3. Введением сандостатина или октреотида - синтетических аналогов гормона соматостатина, повышающего выделение эндогенных морфинов (энкефалинов и эндорфинов), обладающих обезболивающим. Все перечисленные средства уменьшают и купируют боль за счет снижения гипертензии в протоковой системе ПЖ.

Кроме того, при лечении ХП используют по показаниям гемосорбцию и плазмаферез, инфузионную терапию (полиглюкин — до 400 мл/сут, растворы трисоль, ацесоль и др.), а также 5-10% раствор глюкозы (500 мл) с адекватной дозой инсулина.

Лечение ишемического ХП предполагает назначение средств, восстанавливающих кровоснабжение ПЖ, улучшающих микроциркуляцию: гепарина (10-15 тыс. ЕД подкожно, 14 дней), курантила или дипиридамола.

Несмотря на определённые успехи лечебных мероприятий, ХП остаётся весьма коварным заболеванием, которое по-прежнему следует рассматривать как необратимый, неуклонно прогрессирующий процесс.

Здоровья вам и не болейте!

 

Вернуться в рубрику "Здоровье"

 

На главную
Заказ фотографий и фотокниг через интернет с доставкой по России