Среди гастроэнтерологических заболеваний хроническому панкреатиту (ХП) принадлежит особое место в связи с многообразием этиологических факторов, сложностью патогенеза, трудностями диагностики и лечения. Некоторые авторы считают ХП самой загадочной проблемой гастроэнтерологии.
Хронический панкреатит — это довольно распространенная патология, которая проявляется признаками эндокринной и экзокринной недостаточности, а также периодическими или постоянными болями в области живота.
При этом заболевании в поджелудочной железе происходит целый ряд необратимых патологических изменений.
Причины
Заболевание развивается под воздействием следующих причин:
Алкоголь.
Это основная причина развития хронического панкреатита (особенно у мужчин). Доля алкогольного панкреатита доходит до 50% от общего числа заболевших. Сочетание алкоголизма с табакокурением еще больше увеличивает риск развития заболевания.
Болезни желчевыводящей системы.
Хронический холецистит, прежде всего калькулезный, постхолецистэктомический синдром и др. Чаще всего становятся причиной развития хронического панкреатита у женщин.
Несбалансированное питание.
Рацион с предельно малым количеством жиров и белков, длительное недоедание — все это часто приводит к развитию хронической формы панкреатита.
Наследственная предрасположенность.
При врожденном нарушении обмена части аминокислот (орнитина, аргинина, цистеина, лизина и ряда других) развивается врожденный хронический панкреатит (его также называют семейным панкреатитом).
Воздействие на поджелудочную железу токсинов и некоторых лекарственных средств, например, НПВС, тетрациклин, сульфаниламиды, эстрогены, меркаптопурин, фуросемид, гидрохлортиазид, азатиоприн.
Гиперлипидемия.
Аномально повышенное содержание жиров в крови.
Длительная гиперкальциемия.
Может возникнуть, например, при передозировке эргокальциферола или при гиперпаратиреозе.
Инфекционные болезни.
Инфекционный ХП развивается в 15—20% случаев при вирусных гепатитах В и С. Возникает также при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, эпидемическом паротите.
Ишемический ХП.
Встречается, главным образом, у пожилых людей (после 70 лет), страдающих атеросклерозом брюшной аорты и ее ветвей, и является одним из вариантов хронической ишемической болезни органов пищеварения с нарушением кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты.
Механические повреждения поджелудочной железы (в результате травм на производстве или в дорожных авариях, а также при оперативном вмешательстве).
Примерно у 30% больных установить этиологию ХП не удается — в этих случаях диагностируют идиопатический ХП. Факторы, предрасполагающие к его развитию, пока неизвестны. Поражаются преимущественно мелкие протоки ПЖ; возможно появление кальцификатов, кист и псевдокист в ткани ПЖ.
Таким образом, причины развития ХП многообразны, что неизбежно создает значительные трудности в диагностике и при назначении адекватной терапии.
Клиника хронического панкреатита
При ХП боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. Имеются указания, что такой наиболее часто встречаемый симптом, считающийся, пожалуй, «неотъемлемым» признаком обострения ХП, как опоясывающие боли в верхнем отделе живота, является следствием пареза поперечноободочной кишки либо самостоятельной патологией толстого кишечника.
Чаще больных беспокоят боли в эпигастрии и подреберьях. Иногда больные жалуются на «высокие» боли, интерпретируя их как боль в ребрах, в нижних отделах левой половины грудной клетки.
Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, нередко приводя к развитию вторичных психических нарушений. Как правило, боли усиливаются на фоне приёма пищи, обычно через 30 минут. Это связано с тем, что именно в это время начинается эвакуация пищи из желудка в ДПК и ПЖ испытывает секреторное напряжение.
В целом, боли провоцируются обильной, жирной, жареной, копчёной и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками, усиление болей связано с усилением стимулирующих ее влияний. Наиболее часто больные отмечают обострение ХП при совокупном действии вышеуказанных факторов и курении.
У части пациентов появление боли не связано с едой.
Симптомы желудочной диспепсии следует отнести к самым частым симптомам — упорная тошнота, снижение и отсутствие аппетита, рвота, не приносящая облегчения отрыжка.
Клиническая картина при синдроме внешнесекреторной панкреатической недостаточности характеризуется обычно увеличением объема стула (полифекалия) и частоты стула (диарея); кал имеет кашицеобразную или водянистую консистенцию, часто приобретает неприятный, зловонный запах, характеризуется сероватым оттенком с блестящей поверхностью (жирный, «сальный»), а при наличии выраженной стеатореи кал плохо смывается со стенок унитаза.
В результате нарушения всасывания в кишечнике при внешнесекреторной недостаточности ПЖ развивается синдром белково-энергетической недостаточности, характеризующийся прогрессирующим похуданием.
Синдром эндокринных нарушений проявляется в двух вариантах:
1. На ранних стадиях ХП появляются приступы гипогликемических состояний. Возникает чувство голода, дрожь во всем теле, холодный пот, слабость, беспокойство, возбуждение, мышечная дрожь и парестезии. Это состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Такие приступы появляются нередко утром натощак или на фоне длительного голодания, быстро исчезают после приема пищи, но могут рецидивировать спустя 2-3 часа.
2. Панкреатогенный сахарный диабет развивается вследствие атрофии островковых клеток и замещения их соединительной тканью. Появление симптомов диабета обычно отмечается спустя несколько лет после начала болевых приступов. Вторичный диабет при панкреатите, в особенности в начале заболевания, протекает легче «эссенциального». Потребность в инъекциях инсулина обычно сравнительно невысока, сравнительно редко развиваются диабетическая кома и кетонурия.
Лечение
Для большинства пациентов с ХП достаточно проведения консервативной терапии, которая заключается в купировании симптомов и предотвращении развития осложнений ХП.
Должны быть решены шесть главных задач:
1. прекращение употребления алкоголя и отказ от курения;
2. определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;
3. лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ;
4. лечение эндокринной недостаточности, прежде всего на ранних стадиях (до развития осложнений);
5. нутритивная поддержка;
6. скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном панкреатите.
При упорном и стойком болевом синдроме — голодные дни (1-3 и более), в сочетании с обильным щелочным питьем; по показаниям — энтеральное (с введением нутриентов через специальный зонд в тощую кишку) или парентеральное питание.
Иногда применяют воздействие холода на область эпигастрия (искусственная гипотермия ПЖ).
С четвертого дня постепенно увеличивают энергоценность пищи. Пища должна содержать простые углеводы. Принимать пищу необходимо малыми порциями, 7-8 раз в день. Можно употреблять фруктовые соки, сахар, мёд, варенье, отвар чёрной смородины, отвар шиповника, клюквенный морс — всего до 2-2,5 л жидкости в день.
На пятый день разрешается пища с небольшим содержанием растительных и молочных белков. С 6-7 дня лечения в рационе увеличивают количество белков и углеводов, вводят в него жиры.
Из рациона больного исключают продукты, оказывающие выраженное стимулирующее влияние на желудочную секрецию и функцию поджелудочной железы: отвары мяса, рыбы, овощей, грибов, алкогольные и газированные напитки, чёрный хлеб, кофе, крепкий чай, сырые овощи и их соки, копчёности, консервы, пряности.
В настоящее время доказано, что достаточное количество белков в питании больного хроническим панкреатитом улучшает течение заболевания.
Поэтому в рацион такого больного включают около 140 г белков, из которых 60-70% животного происхождения. Количество углеводов ограничивается до 350-400 г в сутки, а иногда и до 150-200 г за счет исключения простых углеводов.
Содержание жиров сокращается до 80 г в сутки.
В период обострения хронического панкреатита и во время ремиссии рекомендуется щадящая в механическом и химическом отношении пища, приготовленная на пару, измельчённая, протёртая.
При гиперсекреторных (гиперферментных) формах ХП, протекающих, как правило, с интенсивным рецидивирующим болевым синдромом, который приносит больным физические и психические страдания, важнейшее патогенетическое значение имеет эффективное купирование боли.
На I этапе основной задачей является создание «функционального покоя» ПЖ, поскольку именно активная панкреатическая секреция служит главной причиной повышения гидростатического давления в протоковой системе ПЖ при затруднении оттока (основная причина боли).
Эта задача достигается (помимо голодания и щелочного питья, а также приема антацидов) следующими путями:
1. Приёмом внутрь больших доз современных полиферментных препаратов (креон, панцитрат, ликреаза, мезим форте и др.). Высокая концентрация ферментов ПЖ в ДПК вызывает угнетение экзосекреции ПЖ за счет феномена обратного торможения.
2. Максимальным торможением кислой желудочной секреции с помощью блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) или (лучше) ингибиторов протонной помпы (омепразол или его аналоги, особенно рабе- и эзомепразол) при их парентеральном введении или приёме внутрь. Именно хлористоводородная кислота желудочного сока, поступая в ДПК, стимулирует образование секретина и панкреозимина, резко повышающих экзосекрецию ПЖ.
3. Введением сандостатина или октреотида — синтетических аналогов гормона соматостатина, повышающего выделение эндогенных морфинов (энкефалинов и эндорфинов), обладающих обезболивающим. Все перечисленные средства уменьшают и купируют боль за счет снижения гипертензии в протоковой системе ПЖ.
Кроме того, при лечении ХП используют по показаниям гемосорбцию и плазмаферез, инфузионную терапию (полиглюкин — до 400 мл/сут, растворы трисоль, ацесоль и др.), а также 5-10% раствор глюкозы (500 мл) с адекватной дозой инсулина.
Лечение ишемического ХП предполагает назначение средств, восстанавливающих кровоснабжение ПЖ, улучшающих микроциркуляцию: гепарина (10-15 тыс. ЕД подкожно, 14 дней), курантила или дипиридамола.
Несмотря на определённые успехи лечебных мероприятий, ХП остаётся весьма коварным заболеванием, которое по-прежнему следует рассматривать как необратимый, неуклонно прогрессирующий процесс.
Здоровья вам и не болейте!
Вернуться в рубрику «Здоровье» ↩
